Vývoj výrobných a investičných programov pre energetické spoločnosti - výrobcov tovaru a služieb v oblasti dodávok tepla

Vývoj výrobných a investičných programov pre energetické spoločnosti - výrobcov tovaru a služieb v oblasti dodávok tepla

LD Solovieva, zástupkyňa riaditeľa - vedúci odboru právnej regulácie komunálnej sféry odboru bývania a inžinierskych sietí Ministerstva regionálneho rozvoja Ruskej federácie (správa na medzinárodnom fóre „Ruské dodávky tepla: problémy a trendy vývoja“)

Všeobecné otázky rozvoja verejných služieb

O existujúcich problémoch bytového a komunálneho komplexu sa už veľa hovorilo a písalo. A ak by to bolo doslova pred dvoma rokmi, mohla by byť situácia charakterizovaná vetou: „Máme veľa projektov, ale nemáme peniaze,“ teraz každý hovorí: „Máme veľa peňazí, ale nemáme žiadne projekty, kam investovať nemusíme.“ Zároveň majú investori stále vysoké riziko investovania do systémov úžitkovej infraštruktúry (obr. 1). Zníženie rizika je možné vďaka prechodu na zabezpečené financovanie z verejného a súkromného sektora (obr. 2).

Spravidla sa pri príchode investora zaujíma o určitú organizáciu komunálneho komplexu (JCC), čo mu stačí na to, aby začal zarábať. Jeho záujem nie je spojený so záujmami mesta, ani so záujmami rozvoja iných komunálnych podnikov. Existuje určitá nerovnováha - „ťahanie“ finančných zdrojov. Preto je veľmi dôležité efektívne pôsobenie orgánov s organizáciami poskytujúcimi zdroje.

Štátna kontrola v súlade s federálnym zákonom z 30. decembra 2004 č. 210-ФЗ „O základoch regulácie taríf komunálnych komplexných organizácií“ by sa mala vykonávať prostredníctvom integrovaných rozvojových programov (RCC). Prítomnosť RCC je predpokladom mnohých federálnych zákonov, ktoré poskytujú federálnu podporu. Je to napísané aj v ustanoveniach o poskytovaní dotácií na medzirezortné transfery, ktoré vypracovalo Ministerstvo pre regionálny rozvoj Ruskej federácie. Prvé RCC obcí už začali vstupovať na Ministerstvo regionálneho rozvoja Ruskej federácie, nemôžete sa na ne pozerať „napríklad bez sĺz“, niektoré z nich pozostávajú iba z niekoľkých stránok.

Malo by byť zrejmé, že RCC je neoddeliteľnou súčasťou Všeobecného plánu rozvoja mestskej formácie a normy predpísané v zákonníku územného plánovania naznačujú, že do roku 2010 by všetky mestské formácie mali mať na rozvoj pripravené hlavné plány.

Od 1. januára 2009 bude limitný index platieb občanom ustanovený subjekt Ruskej federácie. Bude regulovaný iba súhrnný index platieb za služby. Ministerstvo regionálneho rozvoja Ruskej federácie by malo v blízkej budúcnosti predložiť vláde Ruskej federácie na posúdenie návrh rezolúcie o výpočte limitných indexov. Predpokladom stanovenia limitných indexov v návrhu uznesenia je prítomnosť RCC a práva subjektu Ruskej federácie podľa kritérií dostupnosti taríf pre spotrebiteľov. Tieto dva hlavné faktory ovplyvnia reguláciu.

Integrovaný rozvojový program

V súlade s federálnym zákonom č. 210-ФЗ je program integrovaného rozvoja systémov mestskej infraštruktúry (SKI) obce programom výstavby a modernizácie SKI, ktorý zabezpečuje rozvoj týchto systémov v súlade s potrebami bytovej a priemyselnej výstavby a zvyšovania kvality dodávaného tovaru (služieb). a zlepšenie environmentálnej situácie na území obce.

RCC rieši nasledujúce problémy:

■ identifikácia rozvojových cieľov pre SRS;

■ identifikácia priorít a postupnosti vývoja SRS;

■ vyvážený vývoj SRS;

■ zaistenie environmentálnej bezpečnosti rozvoja SRS.

Pre obec je RCC nástrojom integrovaného riadenia a optimalizácie rozvoja SRS, ktorý vám umožňuje prepojiť ciele a tempo rozvoja SRS mesta (elektrická energia, dodávka tepla, dodávka vody), identifikovať problémové body a optimalizovať ich v prípade obmedzených zdrojov na riešenie najakútnejších problémov.

Na žiadnej inej úrovni vlády neexistuje taká funkcia, ako je organizácia elektriny, tepla, vody, plynu. Je potrebné poznamenať, že táto funkcia nie je „plánovacie stretnutie“ ráno u zástupcu vedúceho obce zodpovedného za poskytovanie bytových a komunálnych služieb, a nejde o denné prerozdeľovanie finančných prostriedkov na zaplatenie alebo opravu niečoho. Neexistuje rozvoj jedného zdroja bez vývoja druhého, ktorý je s ním prepojený. Nie je možné stavať prvky systému dodávky vody alebo kúrenia bez zdrojov výroby. Nemôžeme hovoriť o tepelnej energii, napríklad bez plynu. Je to celý komplex a mestské úrady by tomu mali rozumieť.

Ako je uvedené vyššie, RCC je nevyhnutnou podmienkou na získanie finančnej podpory na federálnej úrovni. Napríklad v súlade s federálnym zákonom z 21. júla 2007 č. 185-ФЗ o fonde pomoci na reformu bývania a komunálnych služieb je schválenie taríf a príspevkov na základe RCC nevyhnutnou podmienkou na získanie finančných prostriedkov z uvedeného fondu av súlade s federálnym zákonom z 24. júla 2008 č. 161-ФЗ „O podpore rozvoja bývania“ - podmienka pridelenia pôdy na bytovú výstavbu.

RCC je nástroj riadenia (aj prostredníctvom ďalšieho monitorovania) súkromných podnikov. RCC vám umožňuje ovplyvniť plány rozvoja a motiváciu súkromných spoločností, ktoré vlastnia zariadenia infraštruktúry v záujme mesta, čo je takmer nemožné inými metódami; umožňuje (prostredníctvom monitorovania) hodnotiť a kontrolovať činnosť týchto spoločností.

Z pozície orgánov obce je riadenie podniku možné iba vtedy, ak je to obecné (MUP) a ak sú prvky infraštruktúry prevedené na súkromný podnik, potom je riadenie nemožné. Táto pozícia je však chybná. Ak je RCC zostavený správne, ilúzia nedostatočnej kontroly zmizne. Obec PKR spravuje akýkoľvek podnik akéhokoľvek druhu vlastníctva prostredníctvom PKR. Pre obec by bolo ešte lepšie, keby išlo o súkromný podnik, as súkromný podnik platí za svoje chyby na svoje vlastné náklady a chyby obecných jednotkových podnikov sa uhrádzajú na náklady rozpočtu obce.

RCC je nástroj a nevyhnutný základ pre efektívne stanovovanie taríf. RCC a investičné a výrobné programy JCC vypracované na jeho základe sú dôvodom na stanovenie taríf.

Pre investorov je RCC tiež nástrojom, v rámci ktorého sa môže rozhodnúť, „kam vstúpiť, ako vstúpiť a koľko to stojí“. Investori dostanú „signál“ od orgánov o tom, kde budú potrebné investície do infraštruktúry, ako aj plán rozvoja infraštruktúry schválený vládou s prioritami na niekoľko nasledujúcich rokov. RCC schválený zastupiteľským orgánom obce a investičné programy a tarify OKK (vrátane dlhodobých) schválené na jeho základe sú legitímnym mechanizmom na zabezpečenie potrebnej úrovne taríf pre investora na obdobie stanovené v RCC.

Existuje postavenie vedúcich administratívnych jednotiek Ruskej federácie a obcí, ktoré možno vyjadriť slovným spojením: „Dajte nám peniaze, ale my to vymyslíme sami.“ Mnohí zároveň nedokážu pomenovať opodstatnené množstvo potrebných finančných prostriedkov a načasovanie ich rozvoja. V tomto prípade je RCC tiež nástrojom pre investora, ktorý umožňuje kontrolovať výsledky svojich investícií.

monitorovanie

V súlade s uznesením Ministerstva pre regionálny rozvoj Ruskej federácie zo 14. apríla 2008 č. 48 „O schvaľovaní metodiky monitorovania realizácie výrobných a investičných programov komunálnych komplexných organizácií“ bude monitorovanie týchto programov obcí prebiehať priamo, bez účasti zakladajúceho subjektu Ruskej federácie. Výsledkom toho je, že podnik vyzerá ako „v dlani“. Doposiaľ budú monitorované iba investičné programy pre organizácie dodávajúce teplo, ale pravdepodobne sa časom dosiahne dohoda s Federálnou colnou službou (FTS) o rozšírení tohto monitorovania na výrobné programy.

Regulátory taríf komunálnych komplexných organizácií majú teraz nástroj, ktorý im umožňuje prehodnotiť tarify založené na výsledkoch monitorovania, a to nielen „plus“, ale aj „mínus“, čo nebude pre príjemné podniky veľmi príjemné. Okrem toho je počas regulačného obdobia možné preskúmanie. Tarify „mínus“ sa budú revidovať, pretože vo všetkých objednávkach, vyhláškach a zákonoch máme za to, že akýkoľvek investičný alebo výrobný program je predovšetkým dosiahnutím konkrétnych cieľov. Ak je cieľom výrobného programu zachovanie energie a zdrojov vyjadrené v určitom množstve percent, potom by regulačné orgány mali po určitom čase overiť uvedené výsledky s uvedenými výsledkami. V prípade, že sa nedosiahnu hodnoty uvedené v investičnom programe, nepomôže vysvetlenie príčin (nehoda, studená zima atď.) A sadzby sa znížia. Regulačné orgány nie okamžite, nie tento rok, ale tento regulačný nástroj určite zvládnu.

Je tiež potrebné prehodnotiť myšlienku investičného programu. V súlade s federálnym zákonom č. 210-ФЗ nejde skôr o program ako o podnik, ale o obecný zväz. Spoločnosť nepotrebuje investičný program. Obec vydáva zadávacie podmienky a spoločnosť si uvedomuje svoju túžbu po niečom, pričom využíva iba výrobný program.

Príklad Moskvy je prekvapujúci v súvislosti so zavedením výšky poplatku za pripojenie k vykurovacím sieťam, napriek tomu, že investičný program mesta nebol schválený. Poplatok za pripojenie sa zároveň stanovuje iba v prípade schváleného investičného programu a výška platby sa počíta iba v súlade s objemom tohto programu.

Spôsoby rozvoja RCC

Na vývoj plnohodnotného RCC je potrebné značné množstvo času, peňazí a vysoko kvalifikovaných vývojárov. Preto bude počas prechodného obdobia poskytnutá príležitosť vypracovať zjednodušený program s podmienkou, že v budúcnosti sa uskutoční prechod na úplné RCC (obrázok 3). Jediným rozdielom bude, že tzv. Zjednodušená RCC nebude obsahovať sľubné schémy rozvoja SRS, ale bude mať pomerne podrobnú analýzu SRS.

Perspektívne schémy rozvoja komunálnej infraštruktúry sú podrobnou štúdiou vývoja inžinierskych systémov mestskej infraštruktúry:

■ s podrobnosťami o území vysporiadania a zostavovaní elektronických modelov;

■ s výpočtami na zabezpečenie normatívnej spoľahlivosti poskytovania inžinierskych sietí (zdrojov);

■ so špecifickými technickými riešeniami (špecifické konfigurácie a priemery potrubí, typ vybavenia pri zdrojoch, ich umiestnenie na území);

■ so súhlasom s pridelením pôdy;

■ s prijatím predbežných technických podmienok pre pripojenie k elektrickým, tepelným a plynovým sieťam;

■ s posudzovaním vplyvov na životné prostredie a vypracovaním opatrení na zmiernenie.

výsledkom vývoja úplného RCC sú konkrétne balíčky investičných projektov. Obec môže pomerne ľahko umiestniť predmety so špecifickou investičnou príťažlivosťou pre hospodársku súťaž, napr pôda už bola vypracovaná, boli vypracované predbežné technické špecifikácie atď., t. to všetko v súčasných projektoch často chýba. Plná RCC vám umožní jednoducho vyhlásiť výberové konania na prilákanie investorov a na dostatočne dlhé investičné obdobie.

Nezáleží na tom, ktorá z týchto dvoch možností bude RCC vytvorená - v každom prípade ruská legislatíva už vytvorila právnu oblasť na vykonávanie týchto opatrení.

Podľa odhadov časových nákladov pre mesto s počtom obyvateľov 150 tisíc. vývoj zjednodušeného systému RCC bude vyžadovať asi 2–3 mesiace a úplný systém bude trvať asi 8 mesiacov.

Komponenty RCC

Ako už bolo uvedené vyššie, RCC je hlavnou súčasťou všeobecného plánu rozvoja obce, preto musí nevyhnutne obsahovať prognózu geograficky rozdeleného dopytu. Pri zjednodušenom aj komplexnom (úplnom) návrhu je základom RCC.

Prognóza geograficky rozloženého dopytu po komunálnych zdrojoch (teplo, elektrina, pitná voda atď.) Je založená na využívaní technológií GIS spojených s mestským geografickým informačným systémom.

Prognóza geograficky rozloženého dopytu je založená na princípe tvorby vypočítaného prvku územného členenia (plánovacie štvrť, katastrálne územie, ZINZ, priemyselná alebo priemyselná zóna atď.). V každom prvku územného členenia sa modeluje dopyt po zdrojoch na základe analýzy plánov mestského rozvoja v oblasti bývania, sociálnych služieb a priemyslu.

V budúcnosti dôjde k rozsiahlemu prechodu na prezentáciu systémov komunálnej infraštruktúry vo forme elektronických modelov. Existujú regióny a obce, ktoré už vykonávajú túto prácu. Elektronické modely sú štruktúrované databázy prvkov inžinierskej infraštruktúry viazané na územie, ktoré umožňujú vykonávať všetky potrebné technické výpočty na navrhovanie systémov zásobovania teplom. Obsahujú kompletný popis vykurovacích sietí a ich zariadení (priemery potrubí, dĺžky, roky inštalácie, roky veľkých opráv, sekčné armatúry atď.). Elektronický model je nástrojom na rozvoj projektov rozvoja a rekonštrukcie inžinierskych zariadení, berúc do úvahy všetky systémové obmedzenia územného plánovania. Ak sa teda vyvíjajú elektronické modely, môžete experimentovať: kombinovať prvky obvodu, odpojiť sa, robiť analýzy a robiť predpovede.

Kombinácia modelov geograficky rozloženého dopytu po zdrojoch a elektronických obvodov inžinierskych komunikácií a hlavných zariadení nám umožňuje vyriešiť problém optimálneho poskytovania energetických zdrojov v mestskom prostredí. V tomto prípade sa predpovede dopytu kombinujú a potom sa vyvinú najracionálnejšie prístupy k vývoju a rekonštrukcii inžinierskych systémov. Na základe kombinovaných modelov sa riešia úlohy redistribúcie tepelného (elektrického) zaťaženia medzi rôznymi typmi zdrojov, pričom hlavnou cieľovou funkciou je zníženie nákladov a strát pri ich výrobe a preprave.

Pri každej možnosti rozvoja dodávok elektriny, tepla a vody sa používa sada certifikovaných modelov, ktoré vám umožňujú nastaviť všetky účinky implementácie najracionálnejšej schémy a zabezpečiť, aby sa neprekročili prípustné limity vplyvu na životné prostredie.

V súvislosti s humbukom, ktorý vznikol pri predaji kvót na emisie skleníkových plynov, môže nastať situácia, keď za 5 rokov budete musieť tieto kvóty odkúpiť späť, ale už oveľa drahšie. Aby sa tomu zabránilo, je v súčasnosti naliehavo potrebná analýza vývoja elektrických, tepelných a vodárenských systémov pre obec.

Pri diskusii o probléme s dodávkou energie sa spravidla berú do úvahy otázky týkajúce sa nadmerného alebo nedostatku energie a veľmi zriedka otázky spoľahlivosti, najmä pri dodávaní tepla. Napríklad na jednej z konferenčných výziev na prípravu vykurovacej sezóny, pri riešení zložitého problému súvisiaceho s dodávkami energie, bola prijatá odpoveď, že spoľahlivosť dodávok energie nie je v skutočnosti problémom, pretože v takom prípade môžete vždy použiť mobilný generátor energie. Takáto myšlienka spoľahlivosti v súčasnosti existuje v mnohých obciach, takže RCC musí nevyhnutne zahŕňať hodnotenie spoľahlivosti poskytovania služieb a zdrojov SKI. Je potrebné zvážiť možné núdzové scenáre a vypracovať projekty na výstavbu núdzových schém zásobovania teplom a vodou.

V dôsledku použitia elektronických modelov vo forme tabuliek a grafov vidíme fázy realizácie projektu: príjem peňazí, množstvo práce, načasovanie implementácie atď. Môžete plánovať všetko a spravovať všetko. A ak sa ukáže, že potreby obce sú také veľké, že ich nie je možné zrealizovať do 3 až 5 rokov, je možné vytvoriť program na 7 a 9 rokov. To všetko však možno pochopiť iba analýzou existujúceho elektronického modelu.

Veľmi dôležitou otázkou pre obec je zrušenie hospodárskeho riadenia. Bude si to vyžadovať vytvorenie mestskej pokladnice pozostávajúcej zo sietí a infraštruktúry, ktorá bude prevedená na správu súkromných spoločností. Vytvorenie štátnej pokladnice obce, vytvorenie príjmovej stránky rozpočtu - je to spojené aj s RCC.

Ďalším dôležitým prvkom RCC je vývoj dlhodobých tarifných projektov a hodnotenie efektívnosti investícií. Takéto precedensy už existujú. V minulom roku Federálna colná služba stanovila trojročné tarify pre spoločnosť SUE Vodokanal v Petrohrade v súvislosti s realizáciou podnikového programu a tento rok v regióne Kirov. v prípade organizácií dodávajúcich teplo osobitná objednávka FST stanovila trojročné sadzby. Ale hovoriť o dlhodobom stanovovaní ciel vzhľadom na našu infláciu, vzhľadom na našu živú ekonomiku, je dosť ťažké. Zároveň, ak sa príprava RCC uskutoční v plnom rozsahu, umožní nám to prekonať riziká, ktoré sú stanovené v koncepte dlhodobých taríf, a preto dostaneme tarifný proces, ktorý môže skutočne spoľahlivo fungovať.

RCC nevyhnutne zahŕňa posúdenie dostupnosti bytových a komunálnych služieb a kúpnej sily obyvateľstva (obr. 4). Celý projekt je vybraný iteratívnymi postupmi a zmenami v logistike tak, aby sa neprekročila minimálna kúpna sila obyvateľov bytových a komunálnych služieb.

RCC tiež zahŕňa:

■ logistika a integrované hodnotenie veľkosti investícií;

■ hodnotenie a optimalizácia využívania vlastných a vypožičaných prostriedkov na realizáciu projektu;

■ hodnotenie zníženia prevádzkových nákladov počas realizácie projektov;

■ hodnotenie existujúcich a budúcich ukazovateľov a ukazovateľov výkonnosti JCC.

Pravidlá interakcie

Regulačné orgány zriadené v obciach sú v prvom rade povinné vypracovať reguláciu svojej práce, t. prísne predpisuje všetky črty svojej interakcie s JCC. Ak napríklad výrobný program OKK nezahŕňal opatrenia súvisiace so súčasnou prevádzkou, aby sa zabezpečila kvalitná nepretržitá dodávka služieb, a v prípade nehody došlo v zime, na vine je iba OKK. Ak však organizácia do programu zahrnie všetky potrebné opatrenia a regulačné orgány považujú udalosti za bezvýznamné a niektoré z nich „vyrezali“, aby znížili náklady (napríklad ich motivujú potrebou významných nákladov v súvislosti s nadchádzajúcimi voľbami), potom je na vine orgán regulácie. Všetky zmeny sa však musia zaznamenať písomne \u200b\u200ba všetky tieto problémy sa musia zohľadniť v pravidlách interakcie.

2.1 VYMENOVANIE PNEUMOTICKÉHO KLINU

CAPTURE PKR-560

Účel komplexu

Komplex zariadení na prácu s rúrkami je určený na skrutkovanie, odskrutkovanie, držanie hmotnosti, skladovanie, dodávku a vypúšťanie rúrok. K tomuto komplexu patria tieto mechanizmy a vybavenie: rotor s valčekovou vložkou a pneumatickou klinovou rukoväťou PKR 560 M, pomocný navijak LV, kľúč s automatickou stacionárnou vŕtacou súpravou AKB-ZM2, pneumatický závesný kľúč PBK-4, kľúče so strojmi s pneumatickými prerušovačmi sviečok, PRS a prijímací mostík s regálmi. Na vrtných súpravách BU 2900/175 DEP a BU 2900/200 EPK-BM sa používajú dva typy rotorov: P-560 (obrázok 1) a P-360.

  Účel a konštrukcia rotora R-560

Rotor je navrhnutý tak, aby prenášal rotáciu na reťazec vŕtacích rúr počas vŕtania, rybárskych operácií, vnímania reaktívneho okamihu pri vŕtaní zvislých motorov a podopieral na stole hmotnosť rúrok počas STR a spúšťal kryt.

1, 13 - bývanie; 2, 18 - guličkové ložisko; 3 - tabuľka; 4 - koleso;

5 - valcová vložka; 6 - valec; 7 - podlahy; 8 - výstroj;

9 - plniace hrdlo; 10 - valivé ložisko; 11, 24, 25 - tesnenie;

12 - hnací hriadeľ; 14 - tesniaci krúžok; 15 - korok;

16 - guľový uzatvárací ventil; 17, 19, 26, 30 - čap; 20 - bar;

21 - vložka; 22- poťahy; 23 - matica; 27 - rukoväť; 28, 29 - šípka;

Obrázok 1. Rotor R-560

Kryt rotora (obrázok 1) je hlavnou časťou, na ktorej sú namontované všetky ostatné časti. Vníma všetky zaťaženia, ktoré sa vyskytnú počas vŕtania a počas zdvíhacích prác, a prenáša ich na základňu vrtnej súpravy.

Zachyťte klinový pneumatický PKR-560

Klínová pneumatická úchytka PKR-560 (obrázok 2) je priskrutkovaná k telesu rotora.

Technické špecifikácie

Pneumatické kliny sú namontované v rotore, slúžia na zachytenie rúr a zabránenie ich otáčania. Pneumatické kliny môžu byť v dvoch verziách: s manuálnym zatiahnutím pohonu alebo s mechanizovaným zatiahnutím. V otvore rotorového stola je namontované puzdro. Na vonkajšej strane má puzdro štyri zvislé drážky, ktoré slúžia ako smer pre vodiace pásy spojené s krúžkom.

Centrálne vložky sú inštalované vo vnútornom otvore krytu, ktoré sú klinovými drážkami. Kliny otočne spojené s držiakmi sú pripevnené ako posledné k horným koncom vodiacich koľajníc. Na vnútornom povrchu vložiek sú naklonené roviny, ktoré slúžia ako vodidlá pri pohybe klinov a podopierajú sa pri zachytávaní potrubnej šnúry. Klinové kliny sú vybavené zápustkami s vrúbkovanou drážkou, ktorá zaisťuje spoľahlivé uchytenie rúrok. V každom kline sú nainštalované tri matrice, so strednou matricou s pozdĺžnym a priečnym zárezom a hornou a dolnou iba s priečnym.

Riadiaci valec je namontovaný na konzole rotora pripevnenej k rotoru. Na konzole je pneumatický valec upevnený osou. Na konzole regulačného valca je namontovaná páka, ktorej dlhý koniec je spojený s krúžkom pomocou valčekov a krátky koniec s pneumatickým valcom. Pomocou valca a páky sa krúžok zdvíha alebo spúšťa pomocou tyče a klinov. Pneumatický valec je riadený regulačným ventilom.

I - pod podlahou súpravy; II - k prijímaču súpravy

5 - rameno regulačného valca; 6 - riadiaci valec;

7 - držiak rotora; 8 - páka; 9 - os; 10 - prsteň;

11 - stabilizátor; 12 - klin; 13 - držiteľ

Obrázok 2. Zachyťte klinový pneumatický RCC 560 M-OR

Inštalácia pneumatického uchopovača na rotor sa môže vykonať, ak hladina povrchu tabuľky rotorov nestúpne nad podlahu vŕtania o viac ako 500 mm a nosníky rotora sú predĺžené na veľkosti väčšie ako 780 mm. Inštalácia klinovej rukoväte sa musí vykonať s namontovaním ramena s pneumatickým valcom a pákou. Skontrolujte voľný pohyb pneumatického valca na konzole. Konzola s pneumatickým valcom sa premiestni do krajnej polohy vľavo a upevní sa osou. Potom je v otvore rotora namontované puzdro s vodiacimi koľajnicami a krúžkom. Držiak valca sa uvedie do prednej polohy, čím sa zabezpečí, aby sa pákové valce dostali do drážky krúžku. Pripojte vzduchové hadice. Vodiace koľajnice sa zdvihnú do hornej polohy a na ne sa namontujú kliny. Po inštalácii všetkých štyroch klinov sa vykoná skúšobné zdvíhanie a spúšťanie. Otočením tyče regulačného valca sú kliny vo zdvihnutej polohe nastavené vertikálne, takže povrch ozubeného kolesa je rovnobežný s uchopovacou rúrkou.

Medzi primárne nádory obličiek   treba rozlišovať

• karcinóm obličiek (RCC)- vyvíjajúce sa z epitelu kanálikov a zberných potrubí obličiek a
• zhubné nádory zberného systému obličiek (obličková panva a kalich)zastúpené hlavne karcinómom prechodných buniek.

Karcinóm obličiek (RCC)   približne 2 - 3% všetkých zhubných novotvarov. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie ako ženy. Častejšie sa RCC vyvíja aj v mestskej populácii v porovnaní s vidieckou populáciou. RCC sa vyskytuje hlavne u ľudí vo veku od 50 do 70 rokov, možno ju pozorovať u dospievajúcich a malých detí.

Výskyt RCC vo svete sa postupne zvyšuje, tento rast je približne 1,5 - 5,9% ročne. Okrem toho vo väčšine krajín sveta existuje mierne zvýšenie prežitia v tejto patológii. Predpokladá sa, že hlavným dôvodom zvýšenia počtu prípadov ochorenia a zlepšenej prognózy RCC je rozsiahle používanie diagnostických metód ultrazvuku, ktoré sa pozorovalo v posledných desaťročiach. To vedie k včasnému odhaleniu asymptomatických foriem RCC. V súčasnosti je 25 až 40% všetkých prípadov RCC zistených náhodne. Avšak asi 25% pacientov už má metastázy počas počiatočnej liečby a po chirurgickej liečbe lokalizovaných a lokálne pokročilých foriem karcinómu obličkových buniek sa u polovice pacientov vyvinú vzdialené metastázy.

Rakovina obličiek bol prvýkrát opísaný G. Konigom v roku 1826. Následne, v roku 1855, Robin (S.R. Robin) a v roku 1867 Waldeyer (W. Waldeyer) dospel k záveru, že zdrojom RCC je epitel obličkových tubulov. V roku 1883 P. Grawitz poznamenal, že bunky RCC bohaté na lipidy sa podobajú bunkám nadobličiek, a dospeli k záveru, že nádory obličiek pochádzajú zo zvyškov tkaniva nadobličiek. Tento zásadne nesprávny predpoklad viedol k použitiu termínu „hypernefroma“ na označenie týchto nádorov. Okrem toho sú synonymá RCC „Gravitzov nádor“ a „adenokarcinóm obličiek“.

Charakteristické znaky RCC   z iných zhubných nádorov - nepredvídateľný priebeh, častý vývoj paraneoplastických syndrómov, odolnosť voči ožarovaniu a chemoterapii a možnosť expozície imunoterapii. Pri RCC sú opísané prípady predĺženého, \u200b\u200bdesiatok rokov stabilného priebehu metastatického procesu, prípady spontánnej regresie metastáz bez akejkoľvek liečby sú relatívne časté.

Etiológia a patogenéza

Bolo identifikovaných veľa potenciálnych etiologických faktorov, ktoré prispievajú k výskytu RCC (vírusové infekcie, chemické a priemyselné riziká, nutričné \u200b\u200bvlastnosti). Epidemiologické štúdie však nepreukázali významný vplyv týchto faktorov na RCC. Jedným z osvedčených rizikových faktorov pre RCC je fajčenie tabaku.

U fajčiarov sa riziko rozvoja karcinómu obličkových buniek (RCC) zvyšuje v porovnaní s nefajčiarmi 1,4 až 2,3 krát. Obezita, najmä u žien, a zneužívanie analgetík fenacetínového typu sú spojené so zvýšeným výskytom RCC. Pokiaľ ide o vplyv profesionálnych faktorov, riziko tohto ochorenia sa zvyšuje medzi pracovníkmi v hutníckom priemysle, kožiarskom priemysle a tými, ktorí pracujú s azbestom a kadmiom.

Je potrebné zdôrazniť, že vplyv vyššie uvedených faktorov nie je príliš veľký a nie je preukázaný vo všetkých štúdiách. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v konečnom štádiu, ktorí sú dlhodobo na chronickej hemodialýze, sa v 35 - 47% prípadov obličky podrobujú cystickej degenerácii. V epitelovej výstelke sa tieto cysty rozvíjajú renálnym bunkovým karcinómom (RCC) asi 30-krát častejšie ako u zdravých ľudí. Okrem toho existujú známe genetické faktory vo vývoji RCC, ktoré sa prejavujú v prípadoch familiárnej rakoviny obličiek. Medzi ne patrí von Hippel-Lindauov syndróm, familiárna papilárna rakovina obličiek a familiárna čistá bunková RCC. V týchto prípadoch je charakteristický vývoj ochorenia v mladom veku, dvojstranné poškodenie obličiek a rast multicentrického nádoru. Pri štúdiu prvých dvoch foriem familiárnej rakoviny obličiek sa objasnila úloha genetických faktorov vo vývoji RCC.

Von Hippel-Lindauov syndróm (FGL)   - najbežnejšia forma familiárnej RCC zdedená autozomálne dominantným spôsobom. Typické prejavy tohto syndrómu sú vývoj jasných bunkových variantov RCC, obličkových cyst, feochromocytov, retinálnych angiomy, hemangioblastómov mozgu a miechy, cyst a rakoviny pankreasu. Genetické štúdie ukázali, že príčinou tohto ochorenia je mutácia génu lokalizovaného na krátkom ramene 3. chromozómu. Ukázalo sa, že detekovaný gén FGL patrí do skupiny supresorových génov a kóduje syntézu intracelulárneho proteínu, ktorý hrá dôležitú úlohu pri regulácii bunkovej odpovede na rôzne škodlivé faktory, ako je hypoxia a hladovanie. Ukázalo sa, že mutácia génu FGL je prítomná v 25% sporadických RCC z čistých buniek.

Familiárna papilárna rakovina   obličky nie sú spojené s mutáciou génu FGL. Štúdie v US National Cancer Institute ukázali, že za túto formu rakoviny obličiek je zodpovedná aktivácia proto-onkogénu MET, ktorý sa nachádza na dlhom ramene siedmeho chromozómu. Rovnaké zmeny sa pozorujú v prípadoch ojedinelých papilárnych RCC.

Patologická anatómia

Makroskopicky nádory obličiek najčastejšie majú zaoblený tvar a veľkosti od niekoľkých milimetrov do desiatok centimetrov, niekedy zaberajú polovicu brušnej dutiny. Rozpad a cystická degenerácia nádoru sa pozoruje v 10–25% prípadov, v 10–20% prípadov sa v nádore nachádzajú kalcifikácie, ktoré sa nachádzajú na rozdiel od cyst, kde sú kalcifikácie na okraji. Nádory obličiek zvyčajne rastú pomaly, stlačujú okolitý parenchým, ktorý vedie k tvorbe pseudokapsuly a napínajú vláknitú kapsulu obličky. Klíčenie obličkovej kapsuly naznačuje zlejšiu prognózu a odráža agresivitu nádoru.

Pri RCC je klíčenie Gerotovej fascie veľmi zriedkavé, iba v prípade veľmi malígnych nádorov. V tomto prípade môže nádor rásť v bedrových svaloch, susedných orgánoch (pečeň, slezina, pankreas, črevá), stavovcoch a bočnej stene brucha. Unikátnou črtou rakoviny obličiek je jej tendencia šíriť sa po veľkých žilách vo forme nádorového trombu, ktorý sa pozoruje v 10% prípadov. Nádorový trombus zvyčajne vyplňuje lúmen žily bez toho, aby narástol do steny (plávajúci trombus), šíri sa krvným obehom z obličkovej žily do dolnej dutej žily a môže dosiahnuť pravé srdce a dokonca aj pľúcnu tepnu. Bilaterálne nádory obličiek sa vyskytujú v 2-4% prípadov. U 10 - 20% pacientov s RCC je zaznamenaný rast multicentrického nádoru, najčastejšie s papilárnym histologickým variantom a dedičnými formami rakoviny obličiek.

V roku 1993 predchádzajúca klasifikácia RCC, ktorá rozdeľuje nádory na štyri typy - svetlé bunky, granulované (tmavé bunky), tubulopapilárne a vretenové (sarkomatické), nahradila novú klasifikáciu na základe výsledkov molekulárno-genetických štúdií a štúdia dedičných foriem RCC.

V súlade s modernými názormi existuje päť možností pre rakovinu obličiek:

1. priehľadná bunka (typická),
2. papilárna,
3. chromofobní,
4. - zber rakoviny kanálikov a -
5. nezaradené RCC.

Sarkómová rakovina obličiek je variantom iných histologických typov.

Možnosti rakoviny obličiek

Čistá bunka (typická) rakovina obličiek

Čistá bunková (typická) rakovina obličiek predstavuje 70 - 80% všetkých RCC. V tejto časti majú tieto nádory charakteristickú žltkastú farbu, ktorá odráža vysoký obsah lipidov v ich bunkách. Tieto nádory sú bohaté na krvné cievy (hypervaskulárne). Pri tomto variante rakoviny obličiek sa v genotype nádorových buniek deteguje patológia 3. chromozómu alebo mutácia génu FGL.

Papilárny renálny bunkový karcinóm (RCC)

Papilárne RCC sa vyskytuje v 10-15% prípadov. Prognóza pre túto formu RCC je relatívne priaznivá. V minulosti boli malé papilárne nádory obličiek často klasifikované ako obličkové adenómy. Tieto nádory sa vyznačujú multicentrickým rastom (až do 40%) a slabým prísunom krvi (hypovaskulárny obraz na angiograme). Bežné genetické poruchy v tejto forme rakoviny obličiek sú trizómia 7. a 17. chromozómov, strata chromozómu хром a aktivácia proto-onkogénu MET na 7. chromozóme.

Chromofóbny karcinóm obličkových buniek (RCC)

Chromofóbna RCC sa zjavne vyvíja z kôry zberných tubulov. Tento variant RCC sa vyskytuje v 4-5% prípadov. Elektrónová mikroskopia v cytoplazme buniek odhalí mnoho vezikúl obsahujúcich mukopolysacharidy, vďaka ktorým sú nádorové bunky chromofóbne. Prognostická hodnota tohto variantu RCC ešte nebola presne určená.

Zhromažďovanie rakoviny kanálikov

Rakovina zberných tubulov (Bellini) sa vyskytuje v menej ako 1% všetkých prípadov RCC, hlavne v mladom veku. Tieto nádory sa vyvíjajú z mozgovej vrstvy obličiek, často je diagnóza stanovená v pokročilom štádiu. Nádory sa ťažko liečia, čo predpovedá prognózu tejto formy RCC.

Nezaradené prípady rakoviny obličiek

Nezaradené prípady rakoviny obličiek, ktoré nie je možné pripísať žiadnemu typu, predstavujú nepreukázané varianty RCC. Medzi benígne nádory obličiek sú najčastejšie onkocytóm, adenóm a angiomyolipóm obličiek.

Onkocytóm (eozinofilný adenóm) obličiek

Onkocytóm (eozinofilný adenóm) obličiek predstavuje 3 až 7% všetkých nádorov obličiek. Onkocytóm je zaoblený, dobre obmedzený nádor, mikroskopicky pozostávajúci z eozinofilných buniek, kvôli vysokému obsahu mitochondrií v nich. Hviezdna jazva sa často nachádza v strede nádoru, angiografia odhaľuje radiálny priebeh tepien v nádore, vďaka čomu vyzerá ako koleso s lúčmi. Napriek dobrej prognóze a benígnemu priebehu onkocytómov sa niekedy pozoruje bunková atypia a klíčenie kapsuly obličiek. Bohužiaľ neexistujú spoľahlivé metódy na diagnostiku onkocytómov pred chirurgickým zákrokom, takže väčšina urológov dodržiava agresívnu chirurgickú taktiku v prípade podozrenia na chorobu.

Malé adenómy obličiek

Malé obličkové adenómy sa zistili pri pitve v 7 - 23% prípadov. Najčastejšie sú adenómy malé, dobre obmedzené, homogénne v bunkových charakteristikách s papilárnou alebo tubulopapilárnou štruktúrou. V súčasnosti väčšina morfológov súhlasí s tým, že neexistujú spoľahlivé morfologické a imunohistochemické kritériá na zreteľné rozlíšenie medzi adenómom a rakovinou obličiek. Už skôr sa predpokladalo, že kritériom benígneho nádoru je jeho veľkosť menšia ako 3 cm, avšak následne sa ukázalo, že až 5% týchto nádorov môže metastázovať. Diagnóza adenómu obličiek je teda dnes kontroverzná. Väčšina odborníkov súhlasí s tým, že akýkoľvek solídny obličkový epitelový nádor je potenciálne malígny a u kompenzovaných pacientov by sa mal liečiť chirurgicky.

Angiomyolipómová (AMJI) oblička

Angiomyolipómová (AMJI) oblička - benígny nádor pozostávajúci zo zrelého tukového tkaniva, tkaniva hladkého svalstva a krvných ciev. AML sa vyskytuje u 0,3% populácie, častejšie u žien. V 20% prípadov je AML detekovaná u pacientov s tuberóznou sklerózou, dedičné ochorenie charakterizované demenciou, epilepsiou, adenómami mazových žliaz a častým vývojom mnohonásobného AML obličiek. AML má charakteristický rôntgenový obraz, ktorý spočíva v prítomnosti oblastí s hustotou tuku na CT v nádore. Tento obraz je pre AML takmer patognomický, hoci v prípade rakoviny obličiek je v niekoľkých prípadoch opísaná aj oblasť tuku. Ultrazvukové vyšetrenie nádoru je hyperechoické a vytvára akustický tieň. Priebeh AML je benígny, charakterizovaný pomalým rastom. Môže to však byť komplikované spontánnym pretrhnutím nádoru a retroperitoneálnym krvácaním, ktoré v niektorých prípadoch vedie k hemoragickému šoku a smrti. Na určenie indikácie liečby AML je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že malé nádory (menšie ako 4 cm v najväčšom rozmere) rastú pomaly a zriedkavo vedú ku krvácaniu, zatiaľ čo nádory väčšie ako 4 cm rastú rýchlejšie, často majú vysoké riziko komplikácií. Preto je vhodné u pacientov s AML väčším ako 4 cm v najväčšom rozmere ponúknuť odstránenie nádoru a pre menšie nádory sa odporúča dynamické pozorovanie. Pri plánovaní operácie by sa mal uprednostniť prístup zachovania orgánov.

Klinický obraz

Lokalizácia nádoru v retroperitoneálnom priestore, neprístupná hmatu a schopná pojať veľký objem tkaniva, vedie k tomu, že príznaky spojené s lokálnym rastom nádoru sa vyskytujú, keď nádor dosiahne veľkú veľkosť.

Pred príchodom vizualizačných techník v medicíne by sa dala predpokladať diagnóza RCC na základe klasickej triády symptómov:

• bolesť dolnej časti chrbta
• hrubá hematúria,
• prítomnosť hmatateľného nádoru.

Všetky tieto príznaky naznačujú pokročilé štádium RCC a dnes sú zriedkavé. Častejšie sa určujú individuálne príznaky, ktoré tvoria klasickú trojicu. Väčšina nádorov je teraz detekovaná náhodne pri ultrazvukovom vyšetrení, ktoré sa zvyčajne vykonáva pre nešpecifické sťažnosti. Všetky príznaky RCC sa dajú rozdeliť na príznaky spojené s lokálnym rastom, metastatickými léziami a paraneoplastickými ochoreniami. Najčastejšie pozorovaná makrohematúria, ktorá sa môže objaviť na pozadí úplnej pohody.

Mechanizmus hematúrie je spojený s klíčením nádoru v brušnom systéme obličiek a deštrukciou krvných ciev. Po hematúrii sa často vyskytuje akútna bolesť v obličkovej oblasti v dôsledku obštrukcie močovodu krvnými zrazeninami, ktoré vymiznú po vypustení krvných zrazenín červom v tvare močom. Tento prejav ochorenia vo forme hematúrie, komplikovaný obličkovou kolikou, nám umožňuje určiť, ktorá strana obličiek je postihnutá.

Charakteristické znaky hematúrie pri karcinóme obličkových buniek sú:

• náhly nástup
• výdatné,
• prerušovaná príroda
• často bezbolestný kurz,
• prítomnosť zrazenín (najčastejšie červovitého tvaru),
• výskyt syndrómu ostrej bolesti po hematúrii.

Bedrová bolesť je druhým najbežnejším príznakom rakoviny obličiek. Bolesť môže byť nudnej povahy, ktorá je spojená s natiahnutím vláknitej kapsuly obličky alebo kompresiou nervového plexu nádorom. Akútna bolesť dolných častí chrbta podľa typu obličkových kolíc je zvyčajne spojená s krvácaním v obličkovej panve a tvorbou zrazenín, ktoré bránia odtoku moču. Je potrebné poznamenať, že pri urolitiáze je možné pozorovať makrohematúriu po nástupe bolesti, pri nádoroch obličiek makrohematúria zvyčajne predchádza obličkovým kolikám. Najzriedkavejším a najnovším symptómom klasickej triády je hmatateľný nádor, ktorý je tiež charakteristický pre bežný nádorový proces. Lokálny rast nádoru, ktorý vedie ku kompresii semenníkovej žily alebo k lézii renálnej žily nádorovým tromboom, môže viesť k rozvoju varikokély na postihnutej strane. Porážka IVC pomocou nádorového trombu prispieva k opuchu dolných končatín, je to však zriedkavé, pretože spravidla sa vyvíja odtok kolaterálu.

Rakovina obličiek sa často zisťuje u pacientov, ktorí hľadajú pomoc pri príznakoch spojených s vývojom metastáz. Takže s masívnou léziou retroperitoneálnych lymfatických uzlín je možné pozorovať lymfhostáziu na dolných končatinách. U pacientov s RCC sa zvyšuje supraclavikulárne lymfatické uzliny, bolesť kostí, patologické zlomeniny, neurologické poruchy poškodenia mozgu.

RCC sa vyznačuje vysokou frekvenciou vývoja rôznych paraneoplastických syndrómov, čo viedlo k tomu, že rakovina obličiek sa nazýva „terapeutický nádor“. Nádory obličiek môžu produkovať veľké množstvá renínu, erytropoetínu, 1,25 dihydroxycholecalcitriolu (vitamín D3), prostaglandínov, choriogonadotropínu, inzulínu, rôznych cytokínov a ďalších látok, ktoré môžu viesť k javom, ako je hyperkalciémia, hypertermia, erytromia, erytromia kachexia, neuropatia, zrýchlená ESR, koagulopatia a dysfunkcia pečene, nesúvisiace s jej metastatickou léziou (Staufferov syndróm). Všetky tieto stavy sa zastavia po radikálnom odstránení nádoru. Návrat týchto symptómov spravidla naznačuje recidívu choroby alebo rozvoj vzdialených metastáz.

Diagnóza karcinómu obličkových buniek (RCC)

Úlohy vyšetrenia pacienta s predpokladanou diagnózou karcinómu obličkových buniek (RCC) zahŕňajú rádiologické potvrdenie diagnózy rakoviny obličiek, hodnotenie prevalencie nádoru a v prípade plánovanej chirurgickej liečby hodnotenie funkcie kontralaterálnej obličky. Program vyšetrení zahŕňa stanovenie niekoľkých laboratórnych parametrov, použitie metód zobrazovania ultrazvukom, rádiologickým vyšetrením a rádioizotopom av zriedkavých prípadoch biopsiu punkcie nádoru.

Pri laboratórnych parametroch má pri vyšetrení pacienta s RCC najvyššiu dôležitosť hladina kreatinínu v krvi, ktorá odráža celkovú funkciu obličiek; hladina alkalickej fosfatázy, zvýšenie prítomnosti metastáz v pečeni a kostiach kostry a hladina vápnika v krvi, často stúpajúca v RCC a spôsobujúca rozvoj paraneoplastického syndrómu, čo komplikuje priebeh choroby.

Väčšina nádorov obličiek je detekovaná ultrazvukom, čo je skríning tejto patológie. Diagnóza je potvrdená počítačovou tomografiou brušnej dutiny so zvýšením bolusového kontrastu alebo bez neho. Ďalšie výskumné metódy (zobrazovanie magnetickou rezonanciou, renálna angiografia, nižšia venakavagrafiya a biopsia tumoru) sa zriedka používajú na obmedzené indikácie.

Na vyhodnotenie lokálneho rozšírenia nádoru, stavu regionálnych lymfatických uzlín, žilového systému a orgánov brušnej dutiny je najvhodnejší CT so zosilnením kontrastu. Stav pľúc sa hodnotí röntgenovým vyšetrením hrudníka. Osteoscintigrafia, röntgen kostných kostí, CT mozgu sa vykonáva podľa indikácií v prítomnosti symptómov charakteristických pre možné poškodenie týchto orgánov.

Prítomnosť kontralaterálnej funkcie obličiek sa dá určiť pomocou CT so zosilnením kontrastu, alebo sa na tento účel použije vylučovacia urografia alebo rádioizotopová renografia.

Vylučovacia urografia

Vylučovacia urografia sa často používa na diagnostikovanie rakoviny obličiek v dňoch, ktoré vedú k rozsiahlemu použitiu ultrazvuku a CT. Známkami nádoru obličiek sú zväčšenie tieňa obličky, jej rotácia a premiestnenie nádorom, deformácia pyelocaliceal systému a amputácia kalichu. Diagnostický význam takýchto príznakov je nedostatočný, pretože sa pozorujú iba pri veľkých nádoroch a môžu sa vyskytnúť aj pri benígnej patológii. V súčasnosti je vylučovacia urografia najdôležitejšia ako metóda na vyhodnotenie funkcie kontralaterálnej obličky.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk)

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) sa v súčasnosti široko používa ako skríningová metóda na podozrenie na obličkový nádor alebo na nešpecifickú bolesť dolnej časti chrbta. Výhody tejto výskumnej metódy sú jej nízka cena, cenová dostupnosť, neinvazívnosť a absencia ožiarenia. Ultrazvuk môže jasne odlíšiť jednoduchú obličkovú cystu od solídneho nádoru alebo podozrivej lézie, ktorá si vyžaduje ďalšie vyšetrenie CT. Charakteristickými echografickými príznakmi zhubného nádoru obličiek sú nerovnomerné obrysy tvorby nádoru, znížená echogenicita, heterogenita štruktúry v dôsledku prítomnosti cystických náplastí a kalcifikácií. V jeho strede sa často s veľkým nádorom nachádza hypoechoická oblasť, ktorá je zónou nekrózy. Cystické nádory môžu mať hrubé steny nepravidelného tvaru a echotesné uzly rôznych veľkostí v stenách cysty. Ultrazvuk sa považuje za menej spoľahlivý ako CT, pretože zobrazovanie nádoru môže byť ťažké kvôli skríningu rebier alebo u obéznych pacientov, ktorých retroperitoneálne lymfatické uzliny sú často nedostatočne vizualizované v dôsledku plynu v črevách. Okrem toho výsledky štúdie do veľkej miery závisia od kvalifikácie lekára vykonávajúceho ultrazvuk. Ultrazvuk jasne vizualizuje dolnú venu cava a pravé srdce, čo umožňuje spoľahlivo určiť hornú hranicu nádorového trombu v RCC.

Počítačová tomografia (CT)

Počítačová tomografia (CT) je v súčasnosti metódou voľby v diagnostike a štádiu RCC. CT umožňuje rozlíšiť rakovinu obličiek a angiomyolipóm na základe detekcie oblastí hustoty tuku v nádore. Použitie bolusu kontrastného média pomáha rozlíšiť rakovinu obličiek a komplexné cysty. Okrem toho vám CT umožňuje vyhodnotiť stav retroperitoneálnych lymfatických uzlín, obličkových a dolných vena cava, pečene, nadobličiek, pľúc a mediastínu. V natívnej, nekontrastnej štúdii sa nádory vizualizujú ako hromadná tvorba tuhej hustoty s heterogénnou štruktúrou a oblasťami hustoty tekutín (rozpad) a kalcifikáciami v strede nádoru. Hodnotenie volumetrického vzdelávania v CT si spravidla vyžaduje zavedenie kontrastnej látky. Po natívnom skenovaní a stanovení zóny sa intravenózne injikuje 100 - 150 ml jódového kontrastného média rýchlosťou 3 ml / s, potom sa štúdia opakuje. Súčasne dochádza k zväčšeniu obrazu, najskôr kortikálnej vrstvy obličky, potom mozgovej vrstvy, a nakoniec sa vyplní kontrastom s pyelocalicealným systémom obličky. Zvýšenie bolusového kontrastu vedie k heterogénnemu zlepšeniu obrazu solídnych nádorov obličiek a jasnejšiemu odlíšeniu od okolitého obličkového parenchýmu, ktorý sa považuje za patognomonický znak pre epitelové nádory obličiek. Berúc do úvahy zriedkavosť benígnych nádorov a nedostatok jasných kritérií na ich odlíšenie od rakoviny, všetky pevné obličkové volumetrické útvary, ktorých hustota sa zvyšuje po intravenóznom podaní kontrastného média, by sa mali považovať za rakovinu obličiek, pokiaľ sa po morfologickom overení nepreukáže opak.

Použitie špirálového CT umožnilo získať jasnejší obraz nádoru. Táto metóda vám umožňuje vykonať štúdiu v krátkom čase a počas skenovania sa vyhnúť respiračným pohybom. Moderné počítačové programy umožňujú trojrozmernú rekonštrukciu obrazu, čo prispieva k lepšiemu plánovaniu priebehu resekcie obličiek.

Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI)

Magnetická rezonancia (MRI) sa môže tiež použiť na diagnostiku a štádium nádorov obličiek. S príchodom kontrastných látok pre MRI sa táto štúdia v diagnostických schopnostiach približne rovnala CT. MRI poskytuje najlepší obraz nádorového trombu v renálnej a dolnej vena cava. MRI s kontrastom sa môžu používať u pacientov s alergiou na jódové kontrastné látky alebo so zlyhaním obličiek, u ktorých je kontraindikácia zavedenia jódového kontrastu. MRI je napriek tomu nákladnejšou, zložitejšou a zdĺhavejšou výskumnou metódou, ktorá obmedzuje jej použitie u pacientov s rakovinou obličiek.

Renálna angiografia

Renálna angiografia sa v súčasnosti používa zriedka. Pred obdobím rozšíreného rozvoja CT bola angiografia jednou z hlavných metód diagnostikovania RCC. Klasickými príznakmi RCC boli hypervaskulárna povaha nádoru, veľké množstvo malých stočených ciev a arteriovenóznych skratov. V súčasnosti špirálové CT s bolusovým podaním kontrastu umožňuje vyhnúť sa tejto invazívnej štúdii, pretože umožňuje získať trojrozmernú rekonštrukciu obličkových ciev v arteriálnej fáze.

Transdermálna biopsia

Zriedkavo sa používa perkutánna biopsia nádoru pod kontrolou ultrazvuku alebo CT. Hoci je biopsia obličiek zriedkavo komplikovaná krvácaním alebo rozptýlením nádoru, tento postup sa nemôže použiť na rozlíšenie malígnych a benígnych nádorov obličiek v dôsledku veľkého počtu falošne negatívnych výsledkov v RCC. Indikácia aspiračnej biopsie tvorby obličiek je v súčasnosti podozrením na absces alebo infikovanú obličkovú cystu. Biopsia trepan sa vykonáva v prípadoch diferenciálnej diagnostiky rakoviny obličiek s metastatickými nádormi alebo obličkovým lymfómom.

klasifikácia

Klasifikácia ΤΝΜ je v súčasnosti použiteľná.

ΤΝΜ klasifikácia

Kategórie ΤΝΜ sa ustanovujú na základe fyzikálnych vyšetrení a ožarovacích diagnostických metód. Retroperitoneálne lymfatické uzliny sú regionálne lymfatické uzliny: lateroortálne, preaortálne, retroaortálne, laterokaválne, preventívne, retrocakálne, intraaortacavalské, lymfatické uzliny obličkovej brány.

T - primárny nádor

TX - primárny nádor sa nedá vyhodnotiť.
  T0 - žiadne údaje o primárnom nádore.
  Tla je nádor, ktorý nie je väčší ako 4 cm v najväčšom rozmere a je obmedzený obličkami.
  Tib - nádor je väčší ako 4 cm, ale nepresahuje najväčší 7 cm
  meranie je obmedzené obličkami.
T2 - nádor väčší ako 7 cm v najväčšom rozmere, obmedzený
  obličky.
  T3 - nádor sa šíri do veľkých žíl alebo napadne nadobličky alebo okolité tkanivo, ale nepresahuje fasciu Gerota.
  T3a - invázia nádoru do nadobličiek alebo paranefrického tkaniva - vo fascii Gerota.
  T3b - nádor sa šíri do renálnej žily alebo na nižšiu úroveň
  vena cava pod bránicou.
  T3c - nádor sa šíri do dolnej dutej veny
  bránice.
  T4 - nádor presahuje Gerotovu fasciu.

N - regionálne lymfatické uzliny

NX - Regionálne lymfatické uzliny nie je možné vyhodnotiť.
  N0 - žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
  N 1 - metastáza v jednej regionálnej lymfatickej uzline.
  N2 - metastázy vo viac ako jednom regionálnom lymfatickom tkanive
  site.

Μ - vzdialené metastázy

Metastázy vzdialené MX nie je možné vyhodnotiť.
  M0 - žiadne vzdialené metastázy.
  M1 - vzdialené metastázy.

Patologická klasifikácia

V histopatologickej klasifikácii kategórie pT, pN a pM zodpovedajú kategóriám T, N a M. Poznámka. Histologické vyšetrenie materiálu po regionálnej lymfadenektómii by malo zahŕňať 8 alebo viac lymfatických uzlín. Ak sú počas histologického vyšetrenia lymfatické uzliny bez metastáz, ale ich počet je menší ako 8, klasifikujú sa ako pN0.

G - histopatologická diferenciácia

GX - stupeň diferenciácie nemožno odhadnúť.
  G1 je vysoko diferencovaný nádor.
  G2 je mierne diferencovaný nádor.
  G3 je nádor nízkej kvality.
  G4 je nediferencovaný nádor.

Zoskupovanie javísk

Stupeň I T1 N0 M0
  Etapa II T2 N0 M0
  Stupeň III T1 N1 M0
  Stupeň III T2 N1 M0
  Stupeň III T3 N0 N1 M0
  Stupeň IV T4 N0 N1 M0
  Stupeň IV Ľubovoľné T N2 M0
  Stupeň IV Ľubovoľný T Ľubovoľný N M1

Klinový úchop (klinový úchop) pneumatický s ručným pohonom pohonu typu PKR-560 (PKR-560 M, PKR-560 MU, PKR-560 MOR) je určený na mechanizované uchopenie rúrok hadičiek, vŕtaných, vážených a plášťových rúr v rotore, ako aj na prenos rotácie z rotora do vŕtacej struny a čistenie vonkajšieho povrchu rúrok.

Klinová rukoväť PKR-560 sa používa ako súčasť vrtných súprav tried BU2000, BU2500, BU3000, BU4000, BU5000, BU6500 vybavených rotorom s priechodným otvorom 560 mm.

Klinová rukoväť PKR-560 sa skladá z puzdra, dvoch kužeľových vložiek, klinov s lisovadlami. Puzdro a vložky sú voči stolu stabilné a kliny s matricami sa môžu pohybovať pozdĺž naklonených drážok vložky. Pri pohybe nadol sa kliny posúvajú pozdĺž naklonených drážok vložky a približujú sa v radiálnom smere. Prostredníctvom pôsobenia radiálnej sily, ktorá vzniká v klinoch z mŕtvej hmotnosti kolóny, lisovnice upnú rúrku a kolóna sa drží v rotore; na uvoľnenie upnutej rúrky sa kliny pohybujú smerom nahor súčasne s rúrkovou šnúrou zdvihnutou háčikom.

Pohon klinovej rukoväte PKR-560 sa uskutočňuje pomocou pneumatického valca namontovaného na konzole rotorového lôžka. Tyč pneumatického valca je spojená s krátkym ramenom páky, dlhé rameno páky na konci má tvar vidlice a je opotrebované na valcoch prstencového rámu, ku ktorému sú pripojené stojany pohybujúce sa vo vertikálnych vodiacich drážkach objímky.

Horné konce stĺpikov v klinovej rukoväti PKR-560 sú upevnené v priečnom nosníku, ktorý je spojený pomocou pák s klinmi; pôsobením stlačeného vzduchu privádzaného do piestovej dutiny pneumatického valca piestna tyč otáča pákou proti smeru hodinových ručičiek, zatiaľ čo prstencový rám spolu so zvislicami, traverzami a pákami sa pohybuje hore a zdvíha kliny. Reverzný pohyb klinov v PKR-560 sa uskutočňuje, keď sa do dutiny tyče pneumatického valca privádza stlačený vzduch a páka sa otočí v smere hodinových ručičiek. Páky poskytujú pohyb klinov v radiálnom smere, keď sú zdvíhané a spúšťané.

Hmotnosť vŕtacej šnúry držanej klinovým držadlom PKR-560 je obmedzená povoleným kontaktným tlakom medzi matricami a telesom rúrky. Na zníženie kontaktných tlakov sa používajú podlhovasté kliny a špeciálne matrice, ktoré zakrývajú potrubie s minimálnou medzerou medzi ich pozdĺžnymi koncami. V niektorých uskutočneniach sa namiesto 3, 6 klinov používa, čo prispieva k rovnomernejšiemu rozdeleniu kontaktného tlaku.

Na žiadosť zákazníka je klinová rukoväť PKR-560 vybavená klinom s priemerom 140-146 mm, ktorý má raznice 60, 73, 89, 102, 114, 127, 140, 146 mm s veľkosťou 12 po 12 kusoch, alebo klinom s priemerom 168 až 178 mm s raznicami 168, 178 mm. 12 ks každú veľkosť.

Schéma zachytávania klinov PKR-560 (PKR-560 M):

Ľudia, ktorí prvýkrát narazia na reklamu na prenájom alebo predaj nehnuteľností, sú často zmätení, keď vidia obrovské množstvo rôznych znížení. A pochopiť podstatu reklám je veľmi ťažké. V novinách s reklamami na nehnuteľnosti a na stránkach a výveskách na prenájom a kúpu a predaj nehnuteľností na bývanie a komerčné nehnuteľnosti zvyčajne nedávajú dekódovanie takýchto skratiek a skratiek. Pre začiatočníkov stojí za pochopenie toho, čo je napísané v reklamách, veľa úsilia. Realitné kancelárie, ktoré vytvárajú texty reklám, často bez váhania, používajú obvyklé skratky odborných výrazov, aby čo najpodrobnejšie opísali predmet nájmu alebo predaja a zapadli do počtu pridelených znakov.

Úloha porozumieť odborným skratkám nehnuteľností je komplikovaná skutočnosťou, že pre tieto skratky neexistuje štandard. Okrem toho v rôznych regiónoch môžu existovať rôzne dobre zavedené skratky pre nehnuteľnosti. Jeden a ten istý výraz môže mať niekoľko rôznych skratiek. Rovnakú skratku je možné dešifrovať rôznymi spôsobmi. Skratky môžu byť uvedené veľkými a malými písmenami.

Nasleduje tabuľka skratiek používaných pri prenájme a predaji obytných a komerčných nehnuteľností.

3/2/4 - príklad záznamu „celkový počet izieb / nájomníci / susedia“

% - provízny poplatok ako percento z mesačného nájomného

1B - vysoké prízemie

2blk - počet balkónov - 2

2 - 3 izby Byt je prevedený na 3 izby.

2. - obojstranné - okná otočené z dvoch strán

2-obojstranný. - obojstranné - okná smerujú na dve strany

- realitná kancelária

AVT.OT. - autonómne vykurovanie

AN - Realitná kancelária

AOGV - autonómne kúrenie a prívod teplej vody

b - balkón

b / b - bez balkóna

b / c - bez kúpeľa

b / c / p - žiadne zlé návyky

b / d - bez detí

b / det - žiadne deti

čiernobielo - bez zvierat

b / živé - žiadne zvieratá

B / Z - balkón je zasklený

použitý nábytok - nezariadený

b / o - bez dekorácie

b / d - bez dokončenia

bjn - Brežnev

výhody - dobre udržiavané

bLK - balkón

BR - Brežněv

brv - log

kabína - suť

každodenný život - domáce spotrebiče

každodenný život / technika - domáce spotrebiče

В / К - vaňa v kuchyni

w / mebel - vstavaný nábytok

w / nbs - video dohľad

v / p - zlé návyky

v / y - všetka občianska vybavenosť

v / ud - všetka občianska vybavenosť

VP - nákup pultov

Vybraný nákup počítadla dráhy

vstavaný. - integrovaná kuchyňa

vh.ok-Str. - vchod a okná do ulice

vkh-dv - vchod z dvora

vkh-ul - vchod z ulice

gP - rok výroby

G / V - prívod teplej vody

G / K - plynová kolóna

G / O - plynové kúrenie

g / t - typ hotela

Garáž GAR

gBB - pórobetónové tvárnice

Teplá voda - dodávka teplej vody

GOST - salón

D - drevený dom

d / 1 - nájom pre jednu osobu

d / 1 / panna - nájomné pre jedno dievča

d / g - dokumenty sú pripravené

d / dostal - dokumenty sú pripravené

D / C - sprchovací kút v kuchyni

d / páry - na prenájom pre páry

d / sem - nájomné pre rodinu

D / F - intercom

dv.m / dv. - dvojité kovové dvere

GR - dokumenty sú pripravené

div.na 2 - rozdelená na 2 časti

der - drevený

dl - dlhá

na 1/2 / ... h - pre uvedený počet osôb

dmf - intercom

WPC - predpredajná dohoda

euro - oprava európskej kvality

Zjednotený štátny register - Zjednotený štátny register práv k nehnuteľnostiam

Železo - železné dvere

w / dv - železné dvere

žltá - najlepšie

zhel - veľkoplošný železobetón

Bývanie a komunálne služby - bytové a komunálne služby

ZhSK - bytové stavebné družstvo

Z / B - zasklený balkón

s / v / pr - dodávka zimnej vody

S / L - zasklená loggia

ZB - zasklený balkón

zel. dv - zelený dvor

ZL - zasklená loggia

A - hypotéka, je možné kúpiť hypotéku

IZHS - individuálna bytová výstavba

ZO - izby sú izolované

z opotrebenia

izol - izolované miestnosti

imp.s / t - dovážané inštalatérske práce

IND - individuálna stavba

ind - individuálny projekt

ind - individuálne rozloženie

K - tehla

pripísať na účet

K / M - monolitický tehla

K / U - nástroje

kam - kameň

kanalizácia

Dlaždica CAF

KGA - Výbor pre územné plánovanie a architektúru

KGIOP - Výbor pre ochranu pamiatok

kZ - vyplnenie rámu

kZB - penový betón

kl - špajza

poklad - špajza

klb - kalibrovaný protokol

kld - dobre

kln - stĺpec

com / y - nástroje

komunikácia

nevýhody concierge

KAT - chata

KP - účty za energie

kp - kto bude robiť

kp - veľký panel

KR - loď (typ domu)

krb - loď (typ domu)

kTZ - chata

KU - nástroje

L - loggia

l / in / pr - letný prívod vody

L / C - lodžia je zasklená

L-6m - loggia plocha 6 m

HDL - jednoduchý nákup pultov

HDL - jednoduchý nákup pultov

Lj / stas - lodžia je zasklená

LPH - osobné pomocné pozemky

M - monolitický dom

m, f - muž, žena

M / D - kovové dvere

m / dv - kovové dvere

m / nás. - riedko osídlený byt

malý - riedko osídlený byt

podkrovie - podkrovie

MD - kovové dvere

MDV - kovové dvere

meb - nábytok

mZhB - monolitický železobetón

min. - minimum

min. - minúty

mk - monolitická tehla

monolit

mp - monolitický panel

ČŠ - malý rodinný spoločný byt, malá rodina

ND - nový domov

n / a - nové

N / A - nový domov

n / a dom - nový dom

n / mans - nedokončená podkrovie

n / a nie prop. - nikto nie je zaregistrovaný

N / C - normálny stav

n / sant - nová inštalácia

N / A - rohový byt

n / juh - nie juh

N1 - nie prvé poschodie

nd - žiadne údaje

ND - nový domov

nez / s - prebieha výstavba

nKT - nemecká chata

NJ - nikto nežije

NNP - nikto nie je zaregistrovaný

nový - nový domov

NP - nie posledné poschodie

JE - nie prvé, ani posledné poschodie

NS - normálny stav

O / P - vybraná výmena

O / S - výborný stav

všeobecne - hostel

OK-DV - okná do dvora

OK-UL - okná do ulice

OS - vynikajúci stav

OD STR - od staviteľov

zvyšok - koniec

OTD / VX - samostatný vchod

bez DPH. prejsť. - vynikajúci kríž

OU - okná do ulice

okr - stráž, strážený

oh.dv - strážený dvor

oker / park - strážené parkovisko

P - panelový dom

PP - priamy predaj

s / c - na kľúč

s / cr - po veľkých opravách

P / O - parné vykurovanie

P / O - kúrenie

n / a - kúrenie

p / pl - sanácia

p / rem - po oprave

n / priradenie - priradenie

panel

park - parkovanie

pb - penový betón

PG - apartmán v plnej veľkosti

PL / OK - plastové okná

plán. - rozloženie

PN panel

pNL - panel

ON - parné vykurovanie

ON - kúrenie

POGR - pivnica

na komerčné účely

podhľady - podhľady

pos - pristátie

PP - priamy predaj

PRIV - privatizovaný

PRIVAT - privatizovaný

PU - priradenie

splátky - splátky

reg - registrácia

register - registrácia

rieky - rekonštrukcia

REM - po oprave

mriežky na okná Resh

DCS - samostatná kúpeľňa

trieť - nasekané

RF sa odovzdáva občanom Ruskej federácie

S / P B / D V / P, M / O - manželský pár bez detí, zlé návyky, finančne zabezpečené

s / p, b / d, w / p, m / o - manželský pár bez detí, zlé návyky, finančne zabezpečené

c / a - kúpeľňa

S / R - samostatná kúpeľňa

C / S - kombinovaná kúpeľňa

sarshed

sb / u - prefabrikovaný rozvádzač

sv.rem. - čerstvá oprava

sv / pl - bezplatné plánovanie

SLOBODA - zadarmo

SD - doručenie do domu

SJF - starý bytový fond

sig. - alarm

starý fond s významnými opravami

SM - susedné miestnosti

cm - hodinky

SMA - práčka

susedné - susedné miestnosti

SNIP - stavebné predpisy

gSS. - majetok

st - naliehavo

SS - priemerný stav

ST - zasklené

ST - Stalin

art. pak - okná s dvojitým zasklením

st.mash / avt - práčka

st.pack - okná s dvojitým zasklením

st / pak - okná s dvojitým zasklením

stl - Stalin

stf - starý základ

SUR - samostatná kúpeľňa

SUS - kombinovaná kúpeľňa

SF - starý fond

SFK - starý generálny opravný fond

sfm - starý základ s kovovými stropmi

T - telefón

T / ET - technická podlaha

tambov. - predsieň

TV - TV

tel - telefón

tr / rem - treba opravu

Združenie vlastníkov domov - partnerstvo vlastníkov domov

mestský dom

počet úderov za sekundu - vyhovujúci stav

ul - vylepšené rozloženie

str. - ulica

UP - byt so zdokonaleným usporiadaním

FZ 214 - Federálny zákon FZ-214 z 12.30.2004

fínsky dom

fnd - nadácia

x / - hozblok

Х / В - studená voda

x / p - prístavby

X / S - dobrý stav

SupplyВ - prívod studenej vody

hg / v - prívod studenej a teplej vody

HL - chladnička

XP - Chruščov

hR miesto - dobré miesto

hrsch - Chruščov

HS - dobrý stav

Ts - suterén, prízemie (okná nad asfaltom)

C - postúpenie, dohoda o postúpení

c / w / pr - centrálny prívod vody

c / kan - centrálna kanalizácia

c / d - ústredné kúrenie

klap. - suterén, prízemie (okná z asfaltu)

h / d - súkromný dom

B / P - čistý predaj (bez výmeny)

h / p - čiastočná oprava

b / w - čiastočné vybavenie

Č / B - čiastočné vybavenie

chern.otd. - hrubý povrch

česko - český projekt

chist.otd. - jemný povrch

PE - čistý predaj

shKB - škvárový blok, troskový betón

štít - štít

shield. - štít

e / z - elektrické kúrenie

elektrické / voda - elektrické / ohrev vody

elektrické / kúrenie - elektrické / kúrenie

elektrická energia

V príkladoch reklám na prenájom bytov v Moskve nájdete niektoré z uvedených skratiek.

Na našich nástenkách obsahuje textové pole viac ako 700 znakov vrátane medzier a zalomenia riadkov. Preto nie je potrebné opísať použitie skratiek.

Možno vás zaujímajú aj tipy a.